ปรึกษาสุขภาพช่องปากและฟันออนไลน์ (BIDC)

กรุณาระบุข้อมูลต่อไปนี้

ชื่อ-นามสกุล :

เพศ :

ชาย

หญิง

อายุ :

เบอร์โทรศัพท์ :

อีเมล์ :

กรุณาระบุประเภทผู้รับบริการ :

คนไข้เก่า

คนไข้ใหม่

กรุณาระบุปัญหาสุขภาพทางช่องปากที่ท่านต้องการปรึกษา :

1. ลักษณะอาการ :

(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

เจ็บ/ปวด

เลือดออก

เหงือกบวม

ยิ้มเห็นเหงือก

ฟันซ้อนเก

ฟันยื่น

คางยื่น

ฟันเหลือง หรือสีเข้ม

ฟันห่าง/มีช่องว่าง

ลักษณะอื่นๆ

2. ตำแหน่งของฟัน :

(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

ฟันหน้าบน

ฟันหน้าล่าง

ฟันกรามบนซ้าย

ฟันกรามบนขวา

ฟันกรามล่างซ้าย

ฟันกรามล่างขวา

3. ประเภทการรักษาที่ท่านสนใจ :

(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

ตรวจเช็คสุขภาพฟัน/ขูดหินปูน/อุดฟัน

ฟอกสีฟัน

เคลือบฟันวีเนียร์

จัดฟันแบบติดเครื่องมือ

จัดฟันใสInvisalign

จัดฟันใสInvisalign Go (iGO)

รากฟันเทียม

ฟันปลอม

ครอบฟัน/สะพานฟัน

ศัลยกรรมตกแต่งเหงือก

ถอนฟัน/ผ่าฟันคุด

ประเภทการรักษาอื่นๆ ที่ท่านสนใจ :

4. แนบรูปภาพเพื่อประเมินเบื้องต้น :

(หากมี)

***ตัวอย่างภาพถ่าย ส่งประเมินเคสกับศูนย์ทันตกรรม BIDC

5. แนบภาพเอกซเรย์ฟัน (X-Ray)

(หากมี)

6. นัดปรึกษาปัญหาสุขภาพช่องปาก และฟัน :

ต้องการทำนัดหมาย (กรุณาระบุวันที่ท่านสะดวก)

7. ต้องการระบุรายละเอียดอื่นๆ เพิ่มเติม :

ส่งข้อมูลของท่านเรียบร้อยแล้ว, ขอบคุณที่ปรึกษาปัญหาสุขภาพช่องปากและฟัน ออนไลน์ กับศูนย์ทันตกรรม BIDC ค่ะ